Dr. Francisco Jose Mont’Alverne
1. Fellowship Em Neurorradiologia Diagnostica E Terapêutica pela Université Louis Pasteur De Strasbourg – França;
2. Fellowship Em Neurorradiologia Diagnostica E Terapêutica Université Pierre Et Marie Curie ( Paris VI) De Paris;
3. Doutorado Em Neurorradiologia Intervencionista – Hospital Das Clinicas Da Faculdade De Medicina – USP;
4. Membro Da Comissão De Ensino Da Sociedade Brasileira De Neurorradiologia;
5. Neurorradiologista do Hospital Geral de Fortaleza e da Santa Casa de Sobral
Como parte inaugural do nosso site nos foi solicitado o panorama científico do SIMPÓSIO DE NEURORRADIOLOGIA realizado em conjunto com a SOBRICE em Curitiba no período de o4 a 06/07/2013.
No nosso entendimento houve uma boa receptividade dos colegas Neurorradiologistas em grande parte jovens Neurorradiologistas, denotando a necessidade e a importância de serem realizadas atividades científicas sobe a égide da SBNR, tanto como forma de educação continuada e de atualização, como para congregar os Neurorradiologistas Brasileiros .
O programa científico se centrou em 4 temas principais: 1) Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), 2) Anatomia e síndromes vasculares da carótida externa 3) Aneurismas cerebrais 4) Doença carotídea.
O tópico de AVCI foi um dos mais enriquecedores, em um primeiro momento foi rememorado pelo Professor Octávio Marques Pontes Neto (FMRP-USP) o pilar central do tratamento do AVCI agudo que é a necessidade de ser célere no atendimento inicial uma vez que efeito da terapia endovenosa com rt-PA depende do tempo, conforme demonstra o Gráfico 1. Cabe ressaltar que o tratamento endovascular (TEV) deve respeitar da mesma maneira esta premissa de ser realizado no mais breve intervalo possível Gráfico 2. Outro ponto crucial a ser lembrado é que a terapia endovenosa com trombolítico continua sendo o tratamento padrão ouro e a sua não realização quando em janela de até 4h30, salvo presença de contra-indicações, configura erro médico.
Gráfico 1: Modelo estimado o odds ratio para desfecho clínico favorável com 3 meses em pacientes tratados com rt-Pa comparado com controle. Reproduzido de Hacke W et al. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):768-74
Gráfico 2: probabilidade estimada de desfecho clínico favorável no estudo IMS III par ao grupo de pacientes com oclusão de “T”carotídeo, segmento M1 ou M2 com reperfusão (linha preta) e sem reperfusão (linha vermelha). Reproduzido de Khatri P et al. ISC, 2013
Neste diapasão o professor Raul Nogueira (EUA) da Emory University fez excelente revisão sobre o estado atual da arte e a perspectiva futura do TEV no AVCI. Inexoravelmente este foi um dos temas mais discutidos dentro do universo da Neurorradiologia Intervencionista neste ano em razão a publicação de 3 estudos na New England Journal of Medicine (MR rescue, IMS III e Synthesis expansion) que não mostraram benefício do tratamento endovascular sobre o tratamento endovenoso no contexto do AVCI agudo.
De maneira resumida estes estudos nos ensinaram que o TEV do AVCI não é a panacéia, tendo indicações precisas e possivelmente ele poderia estar sendo super-indicado.
Em sua apresentação o professor Raul Nogueira (EUA) estabeleceu condições mínimas para que o TEV possa ser benéfico a saber: 1) oclusão arterial proximal (carótida interna, segmento M1 da cerebral média, oclusão do tronco basilar ou da vertebral, sobretudo se a contralateral for hipoplásica); 2) Parênquima encefálico viável a ser salvo (área de penumbra extensa); 3) Reperfusão rápida 4) reperfusão efetiva ( TICI > 2B).
Quando se analisou os estudos frentes a estas premissas foi observado:
1) oclusão arterial proximal: Não se requeria angioRm ou angioTC para inclusão dos pacientes no IMSIII nem no SYNTHESIS, tendo estes exames sido realizados no o IMS III real em menos de 50 % dos casos e em aproximadamente 30 % dos casos no SYNTHESIS. Outro ponto a ser remarcado é que cerca de 1/3 dos pacientes no IMS III tinham oclusões distais sem beneficio de TEV. Finalmente cabe salientar que no IMS III ¼ dos pacientes randomizados para TEV não receberam o tratamento.
2) Parênquima encefálico viável a ser salvo: No estudo SYNTHESIS o NIHSS inicial era muito baixo (< 10) em 36 % dos casos. Nos estudos IMS III e MR RESCUE havia muito tecido já infartado no momento do tratamento.
3) Reperfusão rápida: No estudo IMS III houve um retardo do TEV de 2 horas em relação ao tratamento endovenoso, sendo que no estudo SYNTHESIS este retardo foi de 1 hora. No MR RESCUE o intervalo entre o início dos sintomas e o inicio do TEV foi de 6,2 horas, sendo que o intervalo entra a imagem e o TEV foi de 2 horas.
4) Reperfusão efetiva ( TICI > 2B): Os três estudos em questão utilizaram técnicas obsoletas de recanalização, tendo sido realizada TEV com injeção de rt_PA de forma exclusiva em 50 % dos pacientes no IMS III e em aproximadamente 2/3 dos pacientes e no SYNTHESIS. Desta forma boa reperfusão comTICI ≥2b foi obtida em 23-44% no IMS-III; 27% no MR Rescue, ao passo que nos trials atuais isso pode ser observado em até 85 % dos pacientes.
No sentido de se definir melhor quais sub-grupos de pacientes teriam melhor indicação apenas do uso do trombolítico endovenoso ou do TEV do AVCI combinado ou não, novos estudos se fazem necessários em que os critérios de inclusão para o TEV do AVCi incorpore os 4 pilares ora analisados.
REFERÊNCIAS
1. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):893-903.
2. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J et al. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013; 368:914-923
3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke.; SYNTHESIS Expansion Investigators. N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):904-13
4. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar 6;363:768-74.
