Hoje é

FLOW DIVERTER STENTS

Dr. Michel Frudit

Neurorradiologista Intervencionista
Doutor em Medicina pela UNIFESP/ EPM
Assistente Estrangeiro da Université Pitié-Slapêtrière
Assistente da Disciplina de Neurocirurgia da UNIFESP/EPM
Assistente do Setor de Neurorradiologia Intervencionista do INRAD-HCFMUSP

de se promover a estagnação de fluxo e trombose dos mesmos com a colocação de FDS.

Atualmente existem no mercado ao menos 4 dispositivos com estas características e outros tantos em fase de testes no mundo. No Brasil, um deles está disponível desde setembro de 2010 e após 1 ano concedeu-se o registro a um segundo FDS.

As principais indicações para sua utilização são:

1) Aneurismas grandes e gigantes, onde o tratamento com molas, mesmo que associado com stents auto-expansíveis, ainda apresenta altos índices de recanalização.

2) Aneurismas muito pequenos (desde que rotos) ou do tipo “blister like”, nos quais a colocação de molas é dificultosa, com possibilidade de insucesso ou ruptura durante a sua colocação.

3) Aneurismas fusiformes, nos quais a utilização de stents auto-expansíveis com molas ao seu redor apresenta menores possibilidades de bom resultado.

4) Aneurismas intracavernosos, como opção à oclusão do vaso portador para a promoção da diminuição do componente trombosado e alívio dos sintomas compressivos sobre os nervos cranianos.

5) Falha do tratamento pelos outros métodos, aneurismas recanalizados após a utilização das técnicas ditas convencionais.

Os artigos publicados na literatura sobre estes stents demonstram elevados índices de cura anatômica, variando entre 80-90% de oclusão total, ausência de recanalizações nos aneurismas completamente ocluídos no seguimento de até 24 meses e redução dos fenômenos compressivos em 60-70% dos casos, durante um seguimento clínico e por ressonância magnética.

Do fato de apresentarem uma alta densidade de sua malha surge o questionamento de como se comporta o fluxo nas artérias com origem no vaso onde o stent foi implantado, como por exemplo a artéria oftálmica no sifão carotídeo, a artéria cerebral anterior, quando sua origem é coberta por um FDS e, especialmente, as artérias perfurantes. A literatura é conflitante a este respeito e, em alguns artigos, há relatos de oclusões de perfurantes em até 25% dos casos. Artérias de maior calibre e fluxo parecem não serem afetadas com tanta frequência. Desta forma, como regra deve-se evitar, sempre que possível, a colocação de mais de um FDS sobreposto nas regiões com maiores quantidades de perfurantes, como os segmentos P1 e o terço distal do tronco basilar.

Outra questão que deriva da alta densidade da malha é a trombogenicidade destes dispositivos levando à oclusão do vaso portador. Este fenômeno é relatado na literatura em 4 a 14% dos casos. Certamente que além da trombogenicidade destes stents existem fatores incluídos nestes índices como o protocolo de antiagregação plaquetária, a resistência individual a estes medicamentos e ao posicionamento e expansão adequada dos mesmos, visto que um dos principais fatores para a trombose do vaso portador é a má aposição dos FDS à parede do vaso.

O aumento do número de casos tratados por esta tecnologia por todo o mundo trouxe também à luz a observação de hemorragias espontâneas provenientes da ruptura tardia dos aneurismas, mesmo aqueles já em fase de resolução angiográfica. Deste fato algumas teorias especulam sobre a origem das hemorragias, incluindo o efeito valvular dos FDS e da formação de um grande volume de trombo nos aneurismas grandes e gigantes, que atrairia enzimas proteolíticas para a parede dos aneurismas. Algumas recomendações, empíricas foram adotadas, como a utilização concomitante de molas nos aneurismas maiores para se diminuir o volume de trombo e a administração de corticóides, porém sem um efeito comprovado. De forma geral, as hemorragias parecem acometer exclusivamente os casos de aneurismas grandes e gigantes e ocorrem em aproximadamente 1% dos casos tratados.

Outro tipo de hemorragia rara e igualmente ainda não explicada é a hemorragia intraparenquimatosa distal ao aneurisma para a qual especula-se que seja derivada de embolias silenciosas do ponto de vista clínico, com transformação hemorrágica.

Em suma, esta nova tecnologia apresenta, segundo a literatura, índices de cura elevados, com índices de morbidade de 3 a 15% e mortalidade de 3 a 8%, bastante aceitáveis para casos complexos para as técnicas endovasculares convencionais e microcirúrgicas.