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MONITORIZAÇÃO EM NEUROINTENSIVISMO

Dr. Álvaro Madeira Neto

Neurointensivista pelo Hospital Sírio-Libanês

Coordenador da Emergência do Hospital São Mateus – Fortaleza – Ceará


Qual é a importância de monitorizar um paciente neurocrítico? Os novos devices que nos fornecem diversos dados do paciente em um único monitor diminuem mortalidade? Devemos monitorizar sempre estes pacientes? Estas são perguntas que sempre me são feitas quando falo em monitorização. De fato, todo neurointensivista tem que ter em mente, quando indica uma determinada forma de monitorização, que a maneira ideal de aferição de dados seria não invasiva ou minimamente invasiva, direta, contínua, com baixo custo, de fácil interpretação e com impacto sobre o prognóstico. Diversos estudos mostram que a evolução das Neuro-UTIs e consequente monitorização especializada tem impacto em desfecho destes pacientes. Veremos aqui apenas alguns exemplos que fazem parte do arsenal de monitorização do neurointensivista.  Na próxima postagem, faleremos sobre a utilização do eletroencefalograma e doppler transcraniano na UTI.

Capnografia: Técnica importante, não invasiva, de baixo custo, fácil interpretação. Fornece informações sobre a produção de CO2, perfusão pulmonar e ventilação alveolar, padrões de respiração, bem como a eliminação do CO2 do circuito do aparelho e ventilador pulmonar. Hipo ou hipercapnia tem efeitos fundamentais na hemodinâmica encefálica. Um exemplo claro desta ligação é quando estamos diante de um quadro de hipertensão intrcraniana (HIC) e procedemos a hiperventilação. Esta manobra leva a uma diminuição da PCO2, promovendo assism a uma vasoconstrição cerebral e consequente diminuição de volume e fluxo sanguíneos cerebral e diminuição incicial da pressão intracraniana (PIC).

Temperatura: Técnica também não invasiva, de baixo custo, fácil interpretação. Pode ser aferida de diversas formas. Temperatura retal, timpânica, esofágica, vaginal, vesical e cerebral. A atividade cerebral tem uma íntima interrelação com a temperatura cerebral. O consumo de oxigênnio cerebral aumenta exponenciamente com o aumento de temperatura como fica claro na figura 1.

 

 

 

O aumento de temperatura também está relacionado com elevação dos níveis de aminoácidos excitatórios, elevação dos radicais livres, ácido lático e piruvato, aumento da despolarização isquêmica, quebra da barreira hematoencefálica, prejuízo das funções enzimáticas cerebrais.

Monitorização da Pressão Intracrâniana (PIC):

O conteúdo da caixa craniana é composto pelo volume do parênquima encefálico, pelo volume cerebral e pelo volume liquórico. A pressão intracraniana é determinada pela força exercida por este conteúdo na superfície interna da caixa craniana. A hipertensão intracraniana tem fundamental importância em pacientes neurocríticos como em casos de traumatismos cranioencefálico, hemorragias subaracnóideas, hemorragia intraparenquimatosas, etc. A sua elevação leva a redução da pressão de perfusão cerebral. Portanto, a otimização do fluxo sanguíneo cerebral (equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio sanguíneo cerebral) é o objetivo central da monitorização e controle da PIC. Esta pode ser medida por cateteres de fibra óptica, de silicone, ou de polietileno. Valores acima de 20 são considerados altos. De qualquer forma os seus valores devem ser sempre correlacionados com o exame físico e a história de cada paciente.

Monitorização do PO2 cerebral (Cateter de PTIO2): 

A monitorização da oxigenação cerebral é fundamental para a determinação precoce da lesão hipóxica secundária ao traumatismo crânio-encefálico grave e na hemorragia subaracnoideia. A monitorização da PtiO2 é uma técnica que  utiliza um eletrodo polarográfico para medir localmente a tensão tissular de oxigénio cerebral. O monitor utilizado, além de medir a PTiO2, pode fornecer outros dados como a pressão intracraniana (PIC), temperatura cerebral, pressão de perfusão cerebral (PPC). Como grande vantagem sobre os outros métodos de monitorização de oxigenação cerebral, está em não necessitar de recalibrações.

Conclusões: A resposta para as perguntas iniciais. SIM! Devemos sempre monitorizar um paciente neurocrítico! Esta será a principal ferramenta para que o neurointensivista possa efetivamente fazer a diferença, .


Artigos interessantes:

J Neurosurg Anesthesiol. 2013 Jul;25(3):228-39. doi: 10.1097/ANA.0b013e3182836059.Supratentorial intracerebral hemorrhage: a review of the underlying pathophysiology and its relevance for multimodality neuromonitoring in neurointensive care.Kirkman MA, Smith M.

Intensive Care Med. 2008 Aug;34(8):1362-70. doi: 10.1007/s00134-008-1103-y. Epub 2008 Apr 9NICEM consensus on neurological monitoring in acute neurological disease. Andrews PJ, Citerio G, Longhi L, Polderman K, Sahuquillo J, Vajkoczy P; Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine (NICEM) Section of the European Society of Intensive Care Medicine.

Invasive and noninvasive assessment of cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury.Leal-Noval SR, Cayuela A, Arellano-Orden V, Marín-Caballos A, Padilla V, Ferrándiz-Millón C, Corcia Y, García-Alfaro C, Amaya-Villar R, Murillo-Cabezas F. Intensive Care Med. 2010 Aug;36(8):1309-17. doi: 10.1007/s00134-010-1920-7. Epub 2010 May 26.

Jordan, KG, Neurophysiologic monitoring in the neuroscience intenve care unit. Neurol Clin. 1995- 626