Por este instrumento particular o paciente ______________________________________, e/ou seu responsável, abaixo assinado, declara, para todos os fins legais, especialmente disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90, que dá plena autorização ao médico Dr. ____________________________, CRM _______, para executar o tratamento designado “Neurorradiologia Terapêutica”( ou “embolização”), e todos os procedimentos que o incluem. Declara, outrossim, que o médico, atendendo ao artigo/lei supracitados, prestou informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, relatando os riscos MAIS COMUNS, especialmente os que se seguem:
• Hemorragia – pode ocorrer durante ou até algumas horas/dias após o procedimento, exigindo ou não drenagem por intervenção cirúrgica convencional (abertura do crânio).
• Paralisia – pode acometer o lado oposto ao da região afetada . Ou seja, o paciente pode sair do procedimento com um dos lados do corpo paralisado. Isto pode ser transitório ou definitivo.
• Óbito – ocorrência rara atualmente, mas não descartada, mesmo nas embolizações mais simples.
• Complicações anestésicas – são muito raras, mas podem ocorrer e ser sérias, e devem ser esclarecidas com o médico anestesiologista.
• Prorrogação de internação: em caso de complicações, a internação hospitalar pode ser prolongar por dias, semanas ou meses.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9o – O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39o – É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor.
Declara, ainda, que tais informações lhe foram prestadas de viva voz pelo médico supracitado e são ora lidas, no presente instrumento, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas, compromissando-se a respeitar integralmente as instruções que foram fornecidas pelo médico, ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Afirma também ter sido informado sobre a técnica a ser utilizada para o tratamento sendo utilizado material especializado (implantes), exposição a raios-X da máquina de hemodinâmica, uso de contraste iodado, além de que a instituição hospitalar reúne as condições técnicas adequadas. E que poderão vir a ser necessários outros procedimentos (drenagem de hematoma, implantação de válvula de hidrocefalia, angioplastia para vasoespasmo). Que o tratamento dos aneurismas será inicialmente por embolização; que poderá ser incompleto/parcial; que poderá ser necessário o fechamento da artéria carótida do lado do aneurisma, se não houver outra opção, ou o uso de implantes (ex. stents) que exigirão o uso futuro de medicações por tempo indeterminado.
Declara, igualmente , estar ciente de que o tratamento adequado não assegura garantia de cura, e que em alguns casos pode ser necessário novas sessões de tratamento semelhante, e que a evolução da doença e/ou as reações pessoais ao tratamento podem obrigar os médicos a modificar condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, ficam os mesmos autorizados, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
___________,______________________2013
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Assinatura do paciente ou seu responsável e número do RG
