A embolização pré-operatória é um procedimento bem aceito pelos cirurgiões pois ela reduz as perdas sangüíneas e facilita a remoção do tumor. A maioria dos tumores hipervascularizados são nutridos por múltiplos aferentes arteriais da artéria carótida externa. Estes são acessíveis por cateterismo superseletivo e embolização por PVA com mínimo risco. Entretanto aqueles tumores que invadem a base do crânio tem um recrutamento arterial maior e também da artéria carótida interna ispsilateral e/ou da vertebral tornando a embolização intra-arterial ou endovascular mais difícil e perigosa. Portanto os tumores da base do crânio geralmente são incompletamente embolizados e parcialmente devascularizados tornando a cirurgia mais difícil. Ocasionalmente a artéria carótida externa é ligada ou trombosada devido a cirurgia ou radioterapia prévia. Por esta razão dispomos de 2 técnicas para o tratamento destas lesões, a embolização intra-arterial e a percutânea.
COSIDERAÇÕES TÉCNICAS GERAIS
Técnica Endovascular:
Conhecimentos da suplência vascular da região envolvida é extremamente importante, por causa das anastomoses existentes entre a ACI e ACE e a suplência dos nervos cranianos dado pela ACE na base do crânio. As anastomoses mais importantes relacionadas com a embolização são com a artéria occiptal, o segmento cavernoso da artéria carótida interna, a artéria oftálmica.
Técnica Percutânea:
Uma cuidadosa análise dos exames de imagem é feita para programar a passagem da agulha através dos vários planos existentes, sejam pela boca, nariz, cavidade orbitária, região précondilar e pele nos casos de tumor subcutâneo. O agente embólico utilizado é o N-butil-2-cyanoacrylato (Hystoacril ou Glubran) e álcool absoluto. Depois da punção direta do tumor contraste é injetado para verificar o leito tumoral e a drenagem venosa. O material embolizante é injetado sob controle fluoroscópico direto de preferência com aparelho bi-plano até alcançar uma devascularização completa e homogênea.
TÉCNICA PERCUTÂNEA DETALHADA
Os pacientes são medicados com corticóides no mínimo 24 horas antes do procedimento, uma angiografia pré-embolização das carótidas e vertebrais são feitas, o cateter é deixado próximo à lesão e controles angiográficos permitem avaliar a devascularização. O procedimento é realizado sob anestesia geral, pois o agente embólico tanto o álcool como o Histoacryl são dolorosos. A punção direta está contra-indicada quando existe nutridores tumorais originam-se da porção supraoftálmica da carótida. A escolha da agulha depende do tamanho do tumor e da sua profundidade em relação aos planos superficiais.
Acessos:
1- Na rota transnasal uma agulha 18 ou 20-gauge de punção lombar pode ser usada, ela é introduzida na narina embaixo do corneto inferior, paralelo ao palato duro e em direção ao tumor.
2- Na rota pré-condilar usada para os tumores da região pterigo-maxilar, a agulha é inserida anterior ao côndilo da mandíbula via abordagem lateral.
3- Na rota retropetrosa que é mais usada para os tumores glômicos, neuromas e ocasionalmente meningiomas devido ao alargamento e erosão do forâmen jugular. O pescoço do paciente é colocado em hiperextensão a imagem lateral visualiza a junção craniovertebral e a segunda vértebra cervical. A agulha é introduzida entre o topo ipsilateral da mastóide e o ramo mandibular e superiormente, medialmente e posteriormente dirigida.
4- Na rota transbucal é útil para o angiofibroma juvenil, a agulha é introduzida anterior ao ramo mandibular ipsilateral e atrás da maxila através do músculo masseter.
Uma vez a agulha posicionada deve-se sempre evidenciar refluxo sangüíneo pela agulha antes de injetar o contraste para fazer a parenquimografia tumoral, pois caso contrário esta pode mascarar injeções subseqüentes. Algumas vezes pode ocorrer opacificação de alguns pedículos arteriais e isto significa que a injeção do agente embólico dever ser feita lentamente. Antes do uso da cola lavar bem a agulha com soro glicosado, se cola entrar na drenagem venosa deve ser interrompida antes de prosseguir e deve ser suspensa imediatamente a infusão de cola se entrar nos pedículos arteriais. Para tumores malignos ou metástases inoperáveis o álcool absoluto é usado como método paliativo, ele é misturado ao pó de Tantalum e injetado em pequenos volumes e lentamente.
MENINGIOMAS
A embolização pré-operatória não é uma condição mandatória, pode auxiliar muito o procedimento cirúrgico. A maioria dos meningiomas hipervascular se situa na convexidade cerebral, enquanto que os da base do crânio não, mas o tamanho, idade e idiosincrasias pode variar esta condição. O uso de corticóide geralmente é feito, porém este não demonstrou benefício neste procedimento, assim como os anti-convulsivantes, mas rotineiramente usados. A vascularização intra-tumoral deve ser eliminado na sua totalidade, quando possível, seguido da suplência arterial do campo operatório. Geralmente o uso de PVA são usadas, de acesso distal seguro foi obtido pode usar PVA de 50-150 micron, seguido de 150-250 micron. Se a nutrição tumoral se der por pequenos ramos meningeos da artéria carótida interna a exclusão da circulação tumoral será impossível. Jamais realizar embolização via ACI, mesmo utilizando proteção com balão, ocorre a retenção de partícula e após a desinsuflação do balão ocorre AVC. Cuidado ao largar partículas em ramos petrosos da artéria meningéia média, eles podem anastomosar-se com ramos que mutrem o nervo facial. O uso de pequena dose de nitroglicerina intraarterial 50 micrograma pode facilitar a penetração das partículas. As complicações relacionadas ao procedimento são usualmente secundárias a má técnica, inadequada avaliação das anastomoses perigosas.
TUMORES INOPERÁVEIS – Alguns meningiomas pós-radioterapia, malignos, em placa ou irresecáveis, é possível, se houver acesso vascular em território não vital, causar extensa necrose tecidual com álcool, facilitar a aspiração cirúrgica e reduzir tempo cirúrgico. Esta decisão deve ser feita por todo o time multidisciplinar.
MENINGIOMAS DA BASE E DO SEIO CAVERNOSO – Geralmente utiliza-se a embolização pré-operatória, é mandatório realizar teste de oclusão, pois com freqüência estes tumores invadem o seio cavernoso, os nervos cranianos, ACI e nervo óptico. Freqüentemente estes tumores necessitam de remoção em bloco com sacrifício da ACI, o que pode ser feito por via endovascular.
ANGIOFIBROMA NASO-FARÍNGEO JUVENIL
EPIDEMIOLOGIA – São tumores altamente vascularizados e benignos que são classicamente encontrados em homens jovens entre 14 a 17 anos, uma análise cromossomal deve ser feita quando diagnosticado em mulheres, possíveis lesões podem ser confundidas como os pólipos angiomatosos e carcinomas.
APRESENTAÇÀO CLÍNICA – Epistaxe recorrente e obstrução nasal, sinusites, otites, anosmia, proptose, edema facial e temporal e paralisia de músculos oculares. Ao exame massa vermelho-cinza é vista nas cavidades nasais.
PATOLOGIA E COMPORTAMENTO – são benignos, fibrovasculares e localmente agressivos. A conversão maligna é extremamente rara (pode ocorrer com a irradiação prévia), podem regredir espontaneamente (raro).
NEUROIMAGEM – Nos cortes axias da TC usualmente mostram massas nasofaríngeas na parede posterior no antro maxilar ou massas na fossa pterigopalatina. Algumas vezes erosam os ossos da base do crânio com extensão intracranial, intraorbitária ou através da linha média. A RM ajuda a avaliar a extensão intracraniana do tumor.
SUPLÊNCIA VASCULAR – Estas lesões geralmente são supridas por ramos da artéria maxilar interna (esfenopalatino, palatina descendente), faringéia ascendente e artérias faciais. Grandes tumores com invasão na base do crânio e extensão intracranial podem recrutar nutridores de ramos petrosos e cavernosos da ACI. Quando em contato com a órbita ou a fossa anterior da base do crânio ramos etmoidais da artéria oftálmica podem contribuir na nutrição do tumor.
TÉCNICA ENDOVASCULAR – Técnica convencional com punção femural direita, introdutor 5F e cateter guia ENVOY 5F, cateterismo superseletivo de todos os nutridores tumorais com microcateter RapidTransit 2.3F, PVA 150-250 Um diluído em solução de soro/contraste (1:2). A maioria dos pedículos arteriais pode ser alcançado por esta técnica, entretanto quando existe erosão da base do crânio por agressividade do tumor a devascularização pela abordagem endovascular é muito difícil mesmo em mãos experientes mais de 20% dos pedículos não podem ser embolizados.
TÉCNICA PERCUTÂNEA – Punção direta do tumor com agulha curta ou longa 16 ou 18-gauge, Hystoacril misturado a Lipiodol em proporção de 20% (1ml cola/5ml contraste). Ela permite a devascularização de áreas de difícil acesso pela via endovascular. É possível a combinação das duas técnicas. Na angiografia superseletiva não encontramos um blush vascular é preferível não embolizar por punção direta.
PARAGANGLIOMAS
São tumores originados da crista neural e do sistema precursor das catecolaminas. Eles podem ser encontrados em localizações normais onde existem os paraganglios ou ectópicos. São lesões de crescimento lento e comportamento benigno, mas todos tem um potencial de malignização e devem ser agressivamente tratados. Por exemplo, uma pessoa com diagnóstico aos 45 anos tem uma chance em 3 de estar vivo com 55 anos. Em 5 anos 71% vivo, em 10 anos 29%, em 15 anos 17% e em 20 anos 10%. As localizações mais comuns são timpânico, jugular, carotídeo, vagal, laríngeo, orbital e nasofaríngeo. A idade média de apresentação é na quinta década, são mais comuns nas mulheres (2,5:1), podem estar associado com tumores carcinóides, feocromocitoma, adenomas pituitários e carcinomas de tireóide. A doença multicêntrica ocorre em 3%. Dentre os tumores aparecendo espontaneamente 2,8% são bilaterais e 10% multifocais. Os tumores carotídeos (15%) e os vagais (10%) são multicentricos, sendo 2 tumores identificados em 84%, 3 em 13% e 4 em 2%. Atividade secretora emulticentricidade são associado com aumento da incidência de malignidade.
ARQUITERURA VASCULAR
Estas lesões podem ter uma ou mais compartimentos distintos de nutrição arterial, leitos capilares e drenagem venosa. Existe também pequenas conexções arteriovenosas diretas com o tumor. Devido a sua natureza encapsulado este tipo de tumor não costuma recrutar nutrição arterial de territórios adjacentes, exceto quando são muito grandes.
PARAGANGLIOMA TIMPÂNICO
Apresentam-se com tinido pulsátil, ocasionalmente intermitente, mas usualmente progressivo. Desaparece o tinido quando a cóclea é destruída, perda da audição de condução, vertigem, sangramento do canal auditivo externo, paralisia facial periférica, abaulamento com alteração da coloração (azulada ou avermelhada) da membrana timpânica. Massa tumoral extendendo-se através do canal auricular externo, espaço parafaríngeo e apex petroso pode ser visto. Invasão da mastóide leva a dor retroauricular.
PARAGANGLIOMA JUGULAR
Este manifesta-se por paralisia dos nervos cranianos (IX, X e XI), dando a síndrome de Vernet ou o sinal da cortina de Vernet, resultando em dificuldade de deglutição, rouquidão, desvio do palato mole para o lado não afetado, diminuição da força do músculo trapézio e do esternocleidomastoideo e anestesia da parede posterior da faringe. A história pode preceder por tinido intermitente e neuralgia do hipoglosso (espasmos da língua). Com o crescimento pode comprometer o XII e o VII e pode extender-se através da cavidade timpânica ou intracranialmente. Oclusão da veia jugular pode ocorrer e geralmente é assintomática.
OBS: Diagnóstico diferencial do TIMPÂNICO E JUGULAR
Inclui o bulbo jugular dilatado, curso intratimpânico da ACI, persistência da artéria estapédia, Fístula AV dural, aneurisma, colesteatoma, meningioma, lesões metastáticas, cordoma, condroma, hemangiomas e cisto epidermoide.
PARAGANGLIOMA CAROTÍDEO
Geralmente se apresenta como uma massa pulsátil e expansível, envolvendo o espaço parafaríngeo, cavidade oral ou laringe. O tumor invade a parede da artéria e pode levar a oclusão completa deste vaso. A presença de dor, disfagia, sincope, rouquidão, síndrome de Horner e paralisia do XII podem ser documentadas.
PARAGANGLIOMA VAGAL
Apresenta-se como uma massa cervical ou faríngea, compromete o X, XII, IX e XI nesta seqüência. Dor faríngea é comum, o tumor pode originar-se intravagal ou extravagal, os primeiros levam a uma rápida perda da função do nervo vagal.
OBS: Diagnóstico diferencial do CAROTIDEO E VAGAL
Inclui as linfadenites, cisto braquial, metástases, aneurismas da carótida cervical e tumores neurogênicos.
ATIVIDADE SECRETORA/CRISE HIPERTENSIVA
É manifestada por cefaléia, hipertensão, palpitação, sudorese e ansiedade. Ocorre em 5% dos pacientes. Paciente com suspeita de tumores secretores devem ser submetidos a pesquisa de AVM (ácido vanilmandélico) e 5-HIAA (5-Hidroxitriptamina) na urina. A liberação pode ser desencadeada pela palpação manual (massage ou durante a cirurgia), ou pela angiografia. Na angiografia a liberação das catecolaminas está relacionado ao uso do contraste iônico hipertônico. O bloqueio dos alfa- receptores é útil antes e após cada procedimento, pode ser usado phenoxybenzamine. O nitroprussiato, phentolamine e labetolol podem ser úteis para o tratamento da crise hipertensiva. Episódios de hipotensão e bradicardia são menos comuns e usualmente cessam quando ocorre a devascularização completa e respondem bem a atropina.
TRATAMENTO
Objetivo: Estes tumores possuem uma alta taxa de fluxo e grande sangramento no ato cirúrgico, portanto a embolização destes tumores é imperativa, um estudo mostrou que estes tumores podem ter de 10 a 25% do fluxo da nutrição das artéria para a cabeça e pescoço em adição os shunts AV podem ter até 1 mm de diâmetro. Geralmente estes tumores possuem um grande numero de artérias nutridoras o que torna a embolização arterial mais difícil.
ACESSO ENDOVASCULAR: Usualmente utiliza-se PVA 150-250 Um; partículas menores, o álcool e a cola devem ser evitadas pela via endovascular. Extremo cuidado deve se ter ao trabalhar na artéria occiptal, pois ela pode ter anastomose com a artéria vertebral.
ACESSO PERCUTÂNEO: Punção direta do tumor seguido por embolização com Histoacryl/Glubran (cola). Geralmente observa-se uma redução em poucas semanas no tamanho do tumor em quase 50%. A necrose induzida pelo Histoacryl a longo prazo é estável. Para os tumores restritos a base do crânio e ao pescoço a abordagem é cervical lateral e para os tumores com extensão para a base do crânio e fossa posterior são usualmente embolizados pela abordagem retropetrosa via o forâmen jugular o qual geralmente é alargado.
SACRIFÍCIO DA ARTÉRIA CARÓTIDA: Para tumores grandes com invasão arterial conhecida o sacrifício da AC é preferível. A oclusão da carótida cavernosa com balão de silicone, o preenchimento da artéria até o segmento petroso com coil e um segundo balão na base do crânio produz uma boa estabilidade da massa, impedindo liberação de trombos no ato cirúrgico.
METÁSTASES
A embolização percutânea destas lesões permite a devascularização do tumor hipervascularizado dando-lhe retardo de crescimento. As lesões subcutâneas como as metástases da calvária o álcool é usado como agente embólico uma vez que o tumor necrosa e desaparece depois da embolização. Se o Histoacryl é utilizado a massa diminui de tamanho e resta um pequeno ponto residual endurecido. Esta na verdade é uma medida paliativa e os tumores voltam a crescer em 4 a 6 meses depois do tratamento.
EMBOLIZAÇÃO SEM CIRURGIA
Alguns estudos observaram uma redução do volume tumoral ou desaparecimento em alguns casos. A melhora clínica é geralmente vista mas primeiras 24 horas após a embolização, a redução máxima do tumor é observada nas primeiras 2 semanas e resta inalterado após este período. As metástases mostram recidiva em 6 meses e podem ser retratadas com a mesma técnica. Não existe nenhum trabalho a longo prazo, mas se sabe que a curto prazo os pacientes tratados com esta técnica tem melhora clínica ou ficam livre dos sintomas relacionados ao tumor. Esta técnica pode ser utilizada para pacientes idosos, com alto risco cirúrgico ou debilitados.
