PABLO PICASSO DE ARAÚJO COIMBRA (*) – CRM: 6806 – RQE: 4403
MÉDICO NEURORRADIOLOGISTA
As doenças cerebrovasculares são importantes causas de mortalidade e incapacidade permanente no mundo e em nosso meio. As técnicas atuais convencionais de angio-TC, angio-RM e angiografia digital avaliam preferencialmente anormalidades referentes ao lúmen do vaso. A imagem de alta resolução da parede do vaso utilizando a Ressonância Magnética (Vessel Wall MR imaging) permite a visualização direta de anormalidades da parede vaso. Os principais requerimentos técnicos são alta resolução espacial, aquisições multiplanares (2D ou 3D), múltiplas ponderações e supressão do sinal do líquor e do sangue do lúmen. No momento atual, somente validado na literatura para os aparelho de Ressonância Magnética de altíssimo campo do tipo 3T através das sequências 3D Fast Spin Eco T1 Black Blood Imaging, podendo ser utilizada em casos selecionados, não entrando em protocolo de rotina.
As principais aplicações clinicas são na placa aterosclerótica intracraniana, na vasculite, na sindrome de vasoconstricção cerebral reversivel, na dissecção arterial e em outras causas de estreitamento arterial intracraniano, bem como no estudo de aneurisma cerebral não roto e na placa de ateroma da carótida.
A placa de aterosclerose intracraniana apresenta-se nas imagens de parede de vaso com intensidade de sinal heterogênea, dependendo da sua constituição, determinando um estreitamento luminal e realce pelo meio de contraste excêntricos. As placas de aterosclerose intracraniana que se apresentam com hipersinal em T1 nos pacientes com insulto isquêmico agudo são responsáveis pela liberação de embolos daquele território, predizendo o infarto embólico artero-arterial.
As vasculites do sistema nervoso central são entidades raras e de difíceis diagnósticos, sendo o diagnóstico definitivo algumas vezes realizado com biópsia invasiva.
Os pacientes com vasculite apresentam estreitamento luminal e realce pelo meio de contraste concêntrico mais longo, sendo que a síndrome de vasoconstricção cerebral reversível demonstra estreitamento luminal concêntrico sem realce pelo meio de contraste, inferindo uma boa ferramenta para ser utilizada no diagnóstico diferencial das vasculopatias intracranianas.
O aneurisma intracraniano não roto é, na maioria das vezes, um achado incidental nos exames de imagem vascular intracraniano, sendo sua incidência em torno de 2 a 4% na população em geral. O realce parietal no aneurisma cerebral está relacionado possivelmente a maior atividade inflamatória e maior risco de rotura, sendo no contexto de múltiplos aneurismas com hemorragia subaracnoide associado, o mais provável aneurisma que rompeu foi aquele que apresentou realce parietal.
Em um estudo recente, demonstrou que a análise combinada da imagem vascular convencional com a imagem de parede de vaso aumenta consideravelmente a acurácia diagnóstica das vasculopatas intracranianas em comparação a imagem vascular convencional isolada, tanto por lesão como por paciente, enfatizando o uso da técnica em casos selecionados.
As armadilhas devem ser evitadas, consistindo em o uso do protocolo inadequado de imagem e a experiência da análise, bem como o fluxo lento, o realce da vasa vasorum e as veias.
Em conclusão, encontramos embasamento na literatura atual que a imagem de parede de vaso intracraniana e extracraniana pode:
Provavelmente ser útil na prática clínica associada a imagem vascular convencional:
1.Diferenciar estreitamentos arteriais intracranianos (Placa, vasculite, RCVS e dissecção).
2.Identificar doença sintomática não estenótica de vasos intracranianos
Possivelmente útil na prática clínica associada a imagem vascular convencional:
•Determinar localização e atividade de placas ateroscleróticas
•Determinar atividade de Vasculite de SNC (primária ou não)
•Selecionar um alvo de bx em suspeita de PACNS
•Determinar qual aneurisma rompeu em um paciente com HSA e múltiplos aneurismas
No contexto de pesquisa:
•Predizer o comportamento dos aneurismas saculares não rotos.eme
Figura 1. Quadro demonstrando o padrão de realce parietal no estudo de parede de vaso intracraniano das diferentes vasculopatias.
Figura 2. Paciente feminina com 42 anos de idade deu entrada na emergência em um grande hospital público de Fortaleza com cefaleia em trovoada e hematoma parietal esquerda na TC de crânio não demonstrado. A angio-rm convencional demonstra multiplas áreas de estreitamento intracraniano cuja a avaliação complementar com estudo de parede de vaso não demonstra, realce parietal caracterizando uma SVCR.
Figura 3. Estudo de parede de vaso no plano coronal pré e pós contraste demonstrando pequeno realce parietal do aneurisma da artéria comunicante anterior, traduzindo instabilidade do aneurisma sacular não roto.
Referências bibliográficas:
Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology, AJNR, 2017;
Intracranial vessel wall imaging: current applications and clinical implications, Neurovascular Imaging, 2016;
Intracranial vessel wall MRI, Clinical Radiology, 2016;
Wu et al Whole-Brain Vessel Wall Imaging in A-to-A Embolism, Stroke, 2018;
Vessel Wall Imaging of the intracranial and cervical carotid arteries, J Stroke, 2015.
Added Value of Vessel Wall Magnetic Resonance Imaging for Differentiation of Nonocclusive Intracranial Vasculopathies, Stroke,2017.
(*) DR. PABLO PICASSO DE ARAÚJO COIMBRA,
– NEURORRADIOLOGISTA DO CENTRO DE IMAGEM DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA/CE
– NEURORRADIOLOGISTA DO INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA
– NEURORRADIOLOGISTA DA CLÍNICA TRAJANO ALMEIDA
– NEURORRADIOLOGISTA DA UNICLINIC DIAGNÓSTICO POR IMAGEM – UDI
– NEURORRADIOLOGISTA DO HOSPITAL ANTÔNIO PRUDENTE
– NEURORRADIOLOGISTA DA UNIMAGEM/DASA
– MEMBRO TITULAR DO COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DA SOCIE-DADE BRASILEIRA DE NEURORRADIOLOGIA
– VISIT FELLOWSHIP UNIVERSIDADE DA CAROLINA DO NORTE CHAPEL HILL USA
