Dr. Keven Ponte
Fellowship em Neurorradiologista pela Universidade de Caen – França
Neurorradiologista da Santa Casa de Sobral
A hemorragia subaracnóide (HSA) espontânea é uma forma de accidente vascular encefálico hemorrágico que acomete em sua maioria indivíduos jovens e esta associada a altas taxas de morbimortalidade. O atendimento inicial da HSA concentra-se na investigação e tratamento da causa da hemorragia, evitando assim o principal responsável pelo desfecho ruim nesta fase que é o ressangramento.
Afastada a hipótese de traumatismo, na grande maioria dos casos, a causa da HSA é a ruptura de um aneurisma intracraniano, identificado na angiografia cerebral. Entretanto, em cerca de 15% dos pacientes, a angiografia inicial é normal, e a origem do sangramento é desconhecida (Alén et al, 2003). Estes últimos compõem então o grupo das “HSA com angiografia inicial normal” ou “HSA criptogênicas”, cujo atendimento ulterior empenha-se a investigar um aneurisma oculto não vizualizado no primeiro exame angiográfico ou identificar uma causa não-aneurismática da HSA.
A conduta mais defendida na literatura nos casos de HSA criptogênica é a repetição da angiografia cerebral de subtração, o que permite a identificação posteriormente da causa da hemorragia em cerca de 17% (2-24%) dos casos (Andaluz & Zuccarello, 2008). As principais explicações para o resultado falso-negativo da angiografia inicial são: técnica inadequada (p.ex., projeções insuficientes); vasoespasmo da artéria parental; aneurisma de tamanho muito reduzido (microaneurismas); trombose do colo do aneurisma ou de todo o saco; obliteração do aneurisma pela pressão exercida por um hematoma adjacente; ou destruição do aneurisma no momento da hemorragia (van Gijn & Rinkel, 2001; Kang et al, 2009; Little et al, 2007) ( FIGURA 1).
Figura 1. A. TC mostrando HSA cisternal classica Fisher III (não-perimesencefalica). B. Primeira angiografia considerada normal. C. Segunda angiografia realizada 7 dias depois revelou aneurisma Blister-like da carotida supraclinoidea. D. Angiografia 3D confirmou presença do aneurisma. (Cortesia Prof. Courtheoux).
Em mais detalhes, o manejo da HSA criptogênica é na verdade orientado pelo padrão da distribuição do sangue na tomografia inicial. Assim, a HSA criptogênica é dividida em dois grupos principais cuja etiologia e prognóstico são extremamente diferentes: 1) a HSA perimesencefálica (2/3 dos casos de HSA criptogênica e 10% do total das HSA espontâneas); e 2) HSA não-perimesencefálica com padrão aneurismático.
A HSA perimesencefálica (HSAp) é classicamente definida como um sangramento restrito às cisternas em torno do mesencéfalo (cisternas interpeduncular, crural, ambiente e/ou quadrigêmea) e com angiografia cerebral normal (van Gijn et al, 1985). Com frequência, a hemorragia extende-se caudamente à cisterna prepontina, mas raramente prolonga-se em direção cranial, sendo limitada pela membrana de Liliequist (FIGURA 2). Dadas as evidências na literatura a favor de uma origem venosa do sangramento e o curso tipicamente benigno, alguns autores defendem uma conduta menos agressiva para os casos de HSAp, opondo-se à repetição da angiografia ou defendendo mesmo a realização de uma única angio-TC no lugar da angiografia inicial (Ruigrok et al, 2002).
FIGURA 2. TC mostrando típico aspecto da HSA perimesencefalica, que teve teve angiografia cerebral dos 6 vasos normal.
Contudo, até 10% dos aneurismas da circulação posterior podem apresentar um padrão tomográfico compativel com HSAp, e esta constitui um diagnostico de exclusão, estabelecido após uma investigação angiográfica acurada (Alén et al, 2003; Andaluz & Zuccarello, 2008). Além disso, a distribuição típica do sangramento na TC somente pode ser considerada se este exame tiver sido realizado precocemente (< 72h do inicio dos sintomas), visto que o aspecto tomográfico pode se modificar com o tempo à medida que o LCR é depurado (Schwartz & Solomon, 1996).
Por outro lado, as HSA não-perimesencefálicas (HSAnp) correspondem às HSA criptogênicas sem o padrão típico de HSAp. Nestes casos, as chances de um aneurisma arterial oculto são expressivas, com taxas de ressangramento, vasoespasmo e hidrocefalia significativamente maiores. Estes pacientes necessitam de um manejo idêntico à HSA aneurismática clássica e uma investigação angiográfica ulterior sistemática, por vezes, repetida 2 ou 3 vezes (Andaluz & Zuccarello, 2008).
Até o momento, ainda não existem recomendações oficiais com respeito ao seguimento diagnóstico dos casos de HSA criptogênica. Nos trabalhos publicados mais recentemente, uma segunda angiografia foi realizada no intervalo de 7 a 14 dias da instalação dos sintomas. Delgado Almandoz et al. (2012), por exemplo, num estudo prospectivo incluindo 34 pacientes com HSAnp e 29 com HSAp, realizaram uma segunda angiografia 7 dias apos o início do quadro, o que conduziu à descoberta de uma alteração vascular cerebral em 3 pacientes (4,2%; 2 HSAnp e 1 HSAp). Uma terceira angiografia realizada com 3 meses não revelou nenhuma outra alteração nos demais pacientes.
A repetição da angiografia parece particularmente necessária quando há persistência de vasoespasmo cerebral associado à HSA, ou em caso de constatação de pequenas anomalias da parede ao nivel dos segmentos mais distais da carótida, que podem indicar a presença de um aneurisma tipo blister. Este exame permite ainda de identificar causas vasculares mais raras de HSA não aneurismáticas (< 5%) incluindo dissecção arterial, MAV cerebral ou medular, fístula arterio-venosa craniana, vasculite cerebral e trombose de seio.
Apesar das investigações complementares, a maioria dos casos de HSAnp não serão explicados no entanto pela ruptura de um aneurisma intracraniano ou outra malformação vascular visível na angiografia, e outras etiologias devem ser investigadas como: tumor cerebral, cavernoma, apoplexia pituitária, uso abusivo de cocaina, coagulopatias etc. (van Gijn & Rinkel, 2001). Assim, a RMN encefálica (T1, T2, difusão, FLAIR, T2*, angio-RM TOF e T1 com contraste), RMN medular (T2 e T1 com contraste) e os exames laboratoriais (coagulograma, VS, PCR) são ferramentas a serem consideradas na avaliação diagnóstica destes pacientes (Little et al, 2007).
Duas outras situações devem ainda ser consideradas separadamente e embora não apresentem as características da HSAp na TC, não devem ser inclusas no grupo das HSAnp com padrão aneurismático: 1) HSA com TC normal e PL positiva (Fisher I); e 2) HSA da convexidade (Little et al, 2007). A primeira está associada a menores índices de falso-negativo na angiografia, embora possa representar um quadro de HSA aneurismática de diagnóstico tardio, e a segunda constitui uma forma com etiologias específicas (trombose venosa cortical, síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível, angiopatia amiloide, síndrome da vasocontrição cerebral reversível etc.) (Kumar et al, 2010) (FIGURA 3).
Leitura recomendada:
