Dr. Francisco Edward Frota Mont’Alverne Filho:
–Médico Radiologista das Clínicas Medimagem e DMI, Teresina-Pi;
– Médico Radiologista do Hospital Universitário da UFPI, Teresina-PI;
– Residência médica em Radiologia no Hospital Sírio Libanês;
– Ex-Médico Pesquisador do departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;
A incidência da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis vem crescendo drasticamente nos últimos anos tanto em áreas tradicionalmente endêmicas quanto em áreas onde a incidência de tuberculose (TB) é baixa.
Embora o pulmão seja o sítio primário da doença, estima-se que entre 5 e 10 % dos pacientes apresentem também o acometimento do sistema nervoso central (SNC), sendo que na população com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) este número pode atingir até 19 %.
O diagnóstico da TB extrapulmonar, notadamente no SNC, é via de regra difícil. Os achados radiográficos pulmonares e o teste da tuberculina permitem o diagnóstico, no entanto quando estes são negativos não se pode exclui-lo.
A tuberculose intra-craniana assume duas formas principais: meningite tuberculosa (MTB) e o tuberculoma intracraniano. Estas 2 condições são entidades clínicas separadas, sendo que apenas 10 % dos pacientes apresentam concomitantemente tuberculomas intracerebrais e MTB.
A MTB é a forma mais severa das manifestações neurológicas da TB, sendo decorrente da ruptura de um foco de Rich no líquido céfalo-raquiano. A semiologia em RM vai depender do estágio da doença. Nas fases iniciais as aquisições ponderadas em eco de spins podem ser normais. Nos estágios mais tardios, há uma distensão do espaço subaracnóideo associado com encurtamento dos tempos de relaxamento em T1 e T2 comparados com o LCR normal, além de um aumento do sinal em FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery) em razão do exsudato rico em proteínas. Após injeção de gadolíneo (Gd), pode-se observar um realce meníngeo de predomínio nas cisternas basais, sobretudo inter-penduncular, além de um acometimento dentro dos sulcos ao nível da convexidade e das fissuras sylvianas.
Os tuberculomas intracranianos são lesões granulomatosas decorrentes da difusão hematogênica de um foco distante da infecção tuberculosa sistêmica. As principais técnicas envolvidas na caracterização destas lesões são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Embora a RM seja superior à TC para a detecção e caracterização, a semiologia das lesões na RM podem se sobrepor com outras lesões intracranianas focais tais como abscessos bacterianos, granulomas fúngicos e neoplasias primárias ou metastáticas. Os achados semiológicos na RM variam conforme o estado de evolução do granuloma: não-caseoso, caseoso com o centro sólido e caseoso com o centro necrótico. Os tuberculomas ditos não caseosos são usualmente hipointensos em T1 e hiperintensos em T2, com realce homogêneo após injeção de Gd. Os granulomas caseosos com centro sólido apresentam-se com hipo ou isossinal nas seqüências ponderadas em T1 e com iso ou hipossinal nas seqüências ponderadas em T2. Eles são tipicamente associadas a uma cápsula com hipossinal em T2, com edema perilesional (hipossinal T1 e hipersinal T2), tendo após injeção de Gd, realce intenso e anelar. A hipointensidade em T2 corresponde histopatologicamente à necrose caseosa sólida. Os tuberculomas com centro necrótico apresentam hipossinal T1 e hipersinal nas sequências ponderadas em T2, com realce anelar após Gd. Os demais padrões de imagem por RM são considerados não específicos.
Desta forma na RM, a menigoencefalite por TB deve ser sobretudo considerada na presença de uma realce leptomeníngeo nas cisternas da base com a associação possível de infartos no território das perfurantes, podendo ou não captar contraste. A semiologia dos tuberculomas intracranianos é bem mais pleomórfica, sendo a presença de um granuloma com centro em hipossinal T2 sua forma mais característica.
