CASO DA SEMANA SBNR – 02 de dezembro de 2021

Autores:

Luis Alcides Quevedo Canete¹
Luiz Celso Hygino da Cruz¹

1-DASA-RJ

Paciente do sexo masculino, 19 anos, apresenta cefaleia há 1 mes, acompanhada de vertigens, alterações comportamentais e perda de peso.  Realiza ressonância magnética do crânio para investigação diagnóstica.

T1 DARK BLOOD 3D pós contraste



T1 DARK BLOOD 3D pós contraste




T1 DARK BLOOD 3D pós contraste




DWI


Descrição das imagens

Imagens para estudo das paredes dos vasos (T1 Dark Blood pós contraste) mostrando áreas de espessamento meníngeo focal com acentuado realce pelo meio de contraste notadamente nas regiões cisternais (seta amarela). Observa-se também espessamento difuso e impregnação de contraste das paredes das artérias cerebrais anteriores, com estenose do segmento A1 da artéria cerebral anterior esquerda (seta vermelha), indicando vasculite. Lesões nodulares com impregregnação predominantemente periférica de contraste, junto à artéria cerebral anterior esquerda e vermis cerebelar, indicativos de tuberculomas (seta azul). Há ainda realce de contraste nos nervos cranianos ao nível das cisternas da base, a se destacar os oculomotores (setas brancas). Na sequência difusão nota-se foco de difusibilidade. Na sequência difusão nota-se foco de difusibilidade restrita na porção anterior do núcleo caudado esquerdo, por injúria vascular recente (seta verde).

Tuberculose do Sistema Nervoso Central

  • A tuberculose (TB) é causada pelo Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch – BK).
  • A TB do SNC é responsável por cerca de 3% dos casos de todas as TBs em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em pessoas vivendo com HIV.
  • Ocorre TB pulmonar concomitante em até 59% dos casos.
  • A TB do SNC (intracraniano) pode manifestar-se como  meningite tuberculosa (meningoTB) e/ou tuberculoma.
  • A meningoTB  é a forma mais frequente de envolvimento do SNC e é causada pela disseminação linfática ou hematogênica do bacilo M. tuberculosis dos pulmões para as meninges.

Apresentação clínica:

  • MeningoTB
      • Cefaléia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas.  
      • Sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas ou ao envolvimento de pares cranianos ( II, III, IV, VI e VII).
      • Sinais de hipertensão intracraniana. 
  • Tuberculoma
  • Quadro clínico relacionado ao efeito de massa.

Aspectos de imagem:

  • MeningoTB
  • Espessamento leptomeníngeo nodular com realce pelo meio de contraste principalmente nas cisternas da base e cissuras silvianas.
      • Sinais de vasculite caracterizados por espessamento parietal e realce pelo meio de contraste, que podem determinar áreas de injúria vascular notadamente nas regiões nucleocapsulares.
  • Hidrocefalia secundária.
  • Raramente pode ser observado espessamento e realce paquimeníngeo.
  • Tuberculoma
  • É a lesão parenquimatosa mais frequente.
    • Tuberculomas não caseosos são levemente hipo/isodensos na TC. Na RM são hipointensos em T1 e T2/FLAIR, notando-se edema perilesional e apresentando realce homogêneo pelo meio de contraste. 
    • Tuberculomas caseosos são hipodensos na TC. Na RM tem sinal hiponintenso em T1 e em T2 podem  apresentar-se com área central hipo/hiperintensa com halo de hipersinal. Há realce anelar pelo meio de contraste.

Principais diagnósticos diferenciais: 

  • A carcinomatose leptomeníngea e linfoma:  nestes casos podem-se encontrar realce leptomeníngeo nodular difuso, por vezes associado a massas. Geralmente se manifestam em contextos clínicos diferentes.
  • Neurossarcoidose: realce nodular ou linear leptomeníngeo e perivascular são frequentes. Granulomas sarcóides não caseosos são intraparenquimatosos e geralmente menores que os tuberculomas.
  • Paracoccidioidomicose: podem apresentar granulomas cerebrais, porém o envolvimento leptomeníngeo é menos frequente.

Leitura recomendada:

  1. Swinburne NC, Bansal AG, Aggarwal A, Doshi AH. Neuroimaging in Central Nervous System Infections. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017 Jun;17(6):49. doi: 10.1007/s11910-017-0756-8. PMID: 28466277.
  2. Shih RY, Koeller KK. Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections of the Central Nervous System: Radiologic-Pathologic Correlation and Historical Perspectives. Radiographics. 2015 Jul-Aug;35(4):1141-69. doi: 10.1148/rg.2015140317. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26065933.

Uma prévia do próximo caso:

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